急性脑血管病的早期康复

脑血管病（CVD）是老年人常见多发病之一。在我国年发病率为217/10万，与日本相近，高于西方。脑血管病的病死率较高，在我国城市中常占死因的、二位，其患病率则为719/10万。按人口粗算，我国患脑血管病的病人总数将达600~700万。脑血管病后常可有肢体瘫痪、言语、记忆、思维等一系列障碍，有时还会有精神、行为异常。如、康复不当遗留半身不遂、言语不利等，其致残率极高。我国大约有3/4的存活者可留有残疾。

一、脑血管病后肢体运动恢复的分期
CVD后的运动恢复，Brunnstrom将它分为六个过程，简单的说是：

期松弛性瘫痪，无活动；

第二期在共同形式下的活动，出现；

第三期主动运动的出现仅见于肢体共同运动形式时，增强；

第四期在共同形式活动外，出现随意运动，减轻；

第五期能出现对个别或单独活动的控制；

第六期恢复致接近正常活动控制；

大多数病人可按上表形式恢复但许多病人可因不同原因，如“误用”、病变大小、部位、年龄、康复开始时间、由谁康复和病人精神状态等使康复在某一时期不再延续好转。所见到的瘫痪上肢屈曲，下肢强直，划圈步行的病人，就可能仍处于第三期和第四期间的病人。一般说期持续时间7~10天，不超过二周。第二、第三期时间由二周到一个月末。所谓早期康复应只包括床上这个阶段，即病后二周内的康复。

二、CVD后肢体瘫痪的性质

神经科大夫都知道，瘫痪可分为上运动和下运动神经元性二种。CVD病人的瘫痪是属于上运动神经元性的。此时脑部发生病变产生抑制，病变以下的脑干、脊髓则处于抑制释放阶段。瘫痪肢体运动功能的恢复开始只是被释放的脑干和脊髓的活动，如姿势反射、联合反应和共同运动等。它们都是原始性的、低级的活动，仍属于病态模式。只有大脑功能恢复，肢体的运动才可恢复正常。对这种病态模式的活动，我们应该尽量减少它的出现和减少其严重变。从临床意义上说还应该利用它来促进康复。

（一）联合反应（Associated reaction）：表现是患肢无随意运动时，由于健肢的运动引起患肢的肌肉收缩。这是一种发自于脊髓的随意的异常运动，在瘫痪恢复的早期出现。在上肢呈现为对称性；下肢内收、外展为对称性，屈伸为相反的。它可用于诱发患肢的活动。

（二）共同运动（Synergic movement）：由意志引起的但只能按一定模式的运动称之共同运动。其组成部分为随意，部分为不随意运动，是由脊髓控制的原始云运动。在瘫痪恢复的中期出现，是一种病态运动模式。此时要注意不要强化这种模式，不然对功能的恢复是不利的。

（三）姿势反射：体位改变引起的四肢屈肌、伸肌张力按一定模式改变称姿势反射。为脑干、脊髓所控制，是中枢性瘫痪时的特征性变化。在瘫痪的早期出现，随着病情好转，姿势反射逐渐减弱，但很少完全消失。

1、紧张性颈反射

（1）非对称性紧张性颈反射（ATNR）

颈部转向：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势。
故CVD病人卧位时头多偏向患肢侧。

（2）对称性紧张性颈反射（STNR）

颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势。
颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势。
故CVD病人不宜多采取卧位与颈屈位。

2、紧张性迷路反射（TLR）— 延髓

仰卧位：上下肢伸肌优势
俯卧位：上下肢屈肌优势

3、紧张性腰反射— 脊髓

当上半身向右扭转时：
右侧：上肢屈肌优势
左侧：上肢伸肌优势
故CVD病人卧位时上半身应扭向健侧

4、其他：

侧卧位：上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势
站立位：上侧屈肌优势，下侧伸肌优势

上述反射虽说都是病理性，但也可以加以利用，如在卒中早期摆放良肢位时就可参考（已如上述），用以预防的发生。卒中偏瘫如恢复不好，后期常呈Wernnicke—Mann姿势，而在急性早期忌仰卧位，如颈再前屈就强化了上肢屈肌，下肢伸肌优势的病态模式。肢位应该是健侧在下的侧卧位。当然为了预防坠积性肺炎或压疮定时翻身还是需要的。

三、早期康复的目的

急性脑血管病患者为脑出血3天内死亡占多数，以后则多死于并发症。故发病后除及时有效物或手术外，还要尽早开展康复。

早期康复是指发病后的2周内，但什么时候开始，有学者主张只要病人神志清楚，生命体征平稳，神经体征48小时不再进展后即可进行。即在不影响病人的抢救措施，康复几乎与等同步进行。其目的在于：

1、防止并发症：如坠积性肺炎、压疮与下肢伸静脉血栓等。

2、防止废用综合征产生：急性脑血管病患者由于制动，一般3周后即可有肌肉萎缩、关节挛缩和变形、骨骼脱钙与疏松、血压降低，年迈患者就此卧床不起，心血管功能和精神意志衰退等情况出现。它不仅加重了病情，而且给以后康复带来困难，要纠正这些由瘫痪引起的继发性障碍，有时比康复瘫痪时间要长和困难。

3、防止肢体产生：适当的肌肉张力是维持正常活动所必须，过低或过高（）的肌张力均会影响肢体的正常活动，共同运动及联合反应，其后结果就是上肢以屈肌占优势，下肢以伸肌占优势的姿态（即Wernnicke—Mann姿态），严重影响上下肢功能。故在这种姿态未产生前就应采取康复，预防或减轻其发生。

要通过对头部、健侧肢体的施加抵抗运动，诱发联合反应，维持关节活动度训练，利用支具保持手的对掌状态，尽可能使用患侧手，使康复刺激能输入中枢，反馈地提高运动功能。

四、早期康复的方法

现介绍脑血管病早期康复的一些规范方法。它应用于患者病后至2周内的早期即病后卧床致立位，即由被动运动致辅助自身运动阶段的康复。

1、要合理选用床垫：床太硬易发生压疮，太软，身体下陷，变换体位不易，下限臀部且易发生股关节屈曲挛缩。

2、体位改变：应2~3小时定时翻身，侧卧或半侧卧，多卧向健侧。防止患侧上肢及肩关节牵拉受压损伤。

3、保持良好肢位：可预防关节挛缩。

（1） 仰卧位：头正或向患侧，患侧上肢肩胛带尽量向前伸出，预防肩关节半脱位，肩关节外展、外旋；在上臂与躯干间放一浴巾卷，防止肩关节内收、内旋；肘关节为防止上肢屈肌紧张，应保持伸展位；患肢下垫软枕，其高度略高过于心脏位，以防止水肿；腕关节略背屈，手卧毛巾卷，掌心向上，以防止手指屈曲；患侧下肢、臀部亦应垫以软枕，使骨盘与髋前挺；大腿稍向内压紧或内旋，整个下肢外侧以软枕或沙袋垫压，使患侧下肢维持在中立位或稍内旋位，防止日后因股内收肌群乏力的划圈步态；膝关节下垫以软枕使稍屈起，踝关节使呈90゜，不使下垂与内翻；这是防止形成Wernnicke—Mann姿态而设计的一套抗方法。

（2） 侧卧位；应鼓励患者每日侧卧一定时间，以防止由仰卧带来的伸肌紧张，患侧与健侧卧位应交替进行，健侧位为主；患侧在上时，保持肘关节伸展，腕关节背屈，诸指展开或卧一毛巾卷，髋、膝关节屈曲；踝关节尽量背屈，健侧肢体则自然放置；患侧在下时，将患肩拉出，避免受压和后缩，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手指伸开，膝微屈，踝关节尽量保持90゜；为避免受健腿压迫，健患腿间应放置软枕。

4、被动活动：从发病当日起，患者不能在床上主动活动者应做肢体关节的被动活动，每日2次，活动的肢体应放松，使关节活动充分；应先由大关节开始，后顺序到小关节，多做肩外展、外旋、前臂旋后、踝关节背屈及指关节的伸展活动；要谨防肩关节因活动过度而受损，肩关节外展、屈曲不得超过90゜，是正常活动范围的50%，若病人出现痛楚表情时即停止活动，每次每个关节至少重复活动5~7次。

5、坐位训练：坐位训练在脑血管病后5日即可进行，先取30゜~40゜位，每2~3天增加10゜，每天持续5~10分钟，达到能维持90゜，持续30分钟后就可训练坐位耐力，轻型病人可以免去耐力训练；训练前后注意观察病人反应，侧脉搏，必要时观察血压，防止意外；训练半坐位时宜同时保护不因上肢软瘫而发生肩关节半脱位，将患肢前臂以三角巾吊于颈部；坐位时，双上肢置于平台或床前移动餐桌上，以后再进入坐位平衡训练，即在坐稳后由两侧或前后交替推动患者，训练调整平衡，不使倒下，此时即具有躯干平衡能力。

6、床上动作训练：与坐位训练同时应作床上活动训练。

（1）翻身：患者平卧屈肘，用健手托卧住患肘，将健腿插入患腿下方，在躯干旋转同时，用健腿抬动患腿即可转向患侧，如患侧上肢尚能伸肘时，则由健侧手与患手对掌相卧，健侧拇指应在患侧拇指之下，以便能托举起两上臂，屈膝（可由他人帮助），先将上举的双手摆向健侧，再反摆向患侧，乘摆动惯性，就可翻向患侧。

（2）移动：平卧，先将健足插向患足下方，用健足勾住患足向健足侧移动，后用健足和肩支住臀部将下半身移向健侧，后再将头顺移致健侧。

（3）搭桥运动训练：两下肢屈膝，如不能立住，可由工作人员或家属一手扶持，使两膝屈起并拢，两脚心朝床面而立，另一手扶定臀部，以后嘱患者抬起臀部，如此形成桥形，可反复进行；如下肢已有力支持，尚可训练单腿搭桥运动，此动作有利于置入便盆，它压迫肩部使肩向前，上臂外旋，可对抗肩减退缩与上臂内旋，并可减轻下肢肌紧张与。

（4）躯干活动训练：两下肢屈曲成90゜，膝部并拢，足底平立于床面，然后轻柔有节奏地左右摆动，当向左摆时，患者头、肩朝向右，向右摆时，头、肩朝向左；另一方法为患者取侧卧位，患侧在上，工作人员一手扶持患肩，另一手扶持患侧髋部向相反方向轻柔，节奏地推动，使患者肩部与骨盆部向相反方向运动；此种髋、肩反向运动有利于减轻躯干的肌肉。

（5）起坐训练：由仰卧位起坐可分四步骤，将健侧腿伸置于患腿下方，患腿带致床侧，病人转致侧卧位并以健侧前臂支撑躯干，将头抬起致直立位，用健侧上肢推动支撑使躯干直立，坐于床边。

在患者顺利完成上述康复进程并取得成效后，就可进入恢复期的功能康复训练。如言语功能、认知功能、ADL能力等的康复训练。还有站立、转移、行走等的训练。训练不可间断，使患者能早日康复，回归家庭和社会。